Обязательное медицинское страхование: от понятийного аппарата к правовой регламентации
Распоряжением исполнительной дирекции Московского областного фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации (далее — МОФОМС) от 02 апреля 2003 г. N 20 «О медицинском страховании граждан, зарегистрированных по месту жительства в Московской области и работающих, в г. Москве» объявлены
а) недействующими с 1 июля 2003 г.,
б) подлежащими возвращению в страховые медицинские организации полисы, выданные гражданам Московской области, работающим в организациях, учреждениях, на предприятиях и других объектах трудоустройства в г. Москве.
1. Понятийный аппарат
Использование в коротком распоряжении таких понятий, как «граждане Московской области» вместо «жители Московской области» или «других объектов трудоустройства» вместо «других работодателей» свидетельствует о слабой юридической проработке этого нормативного акта.
Кстати сказать, и законодательство о здравоохранении, и законодательство о страховании нельзя, к сожалению, тоже назвать идеальными. Непроработанность понятийного аппарата этих (под)отраслей права сказалась даже в том, что в законодательных актах отсутствуют удовлетворительные определения основополагающих терминов, например таких, как «жизнь» и «здоровье».
Поскольку полноценное правовое регулирование невозможно без определения предмета правового регулирования — того, по поводу чего складываются правовые отношения, попробуем восполнить этот очевидный недостаток и сформулировать несколько важных для здравоохранения и страхования дефиниций.
«Жизнь» — биологическая деятельность организма, обладающего способностью к непрерывному обмену веществ и энергии с окружающим миром.
«Смерть биологическая» — необратимое прекращение биологической деятельности организма, обладающего способностью к непрерывному обмену веществ и энергии с окружающим миром.
«Смерть клиническая» — обратимое прекращение биологической деятельности организма, обладающего способностью к непрерывному обмену веществ и энергии с окружающим миром.
«Здоровье» — обусловленный отсутствием болезни и/или физического дефекта объем биологической деятельности организма, необходимый ему для пребывания в состоянии физического, душевного и социального благополучия.
«Гарантия» — совокупность средств, способов (приемов) или условий, с помощью которой обеспечивается осуществление прав и интересов участников общественных отношений в
«Страхование медицинское обязательное» — установленная законом государственная система материального обеспечения граждан из средств специального фонда при получении услуг медицинского характера.
Справедливости ради надо отметить, что в случае наступления смерти гражданина материальное обеспечение должно поступить из фонда социального, а не медицинского страхования. Однако смерть нередко наступает в процессе оказания именно медицинских услуг, поэтому наличие ее юридической дефиниции в законодательстве о здравоохранении выглядит оправданным.
Система медицинского страхования состоит из двух самостоятельных блоков.
2. Государственное медицинское страхование
Первый — это обязательное государственное страхование. Каждый работодатель ежемесячно уплачивает его взносы в виде составной части единого социального налога. Взносы в размере 3,4% от фонда оплаты труда поступают в региональный фонд обязательного медицинского страхования, а в размере 0,2% — в Фонд обязательного медицинского страхования РФ (далее — ФОМС).
Здоровые работающие граждане обеспечивают заболевших. За неработающих граждан взносы уплачивает местная власть по месту их жительства, на что в бюджете предусматривают специальные средства. Налицо производственно- территориальный принцип формирования средств фонда.
Каждому гражданину следует иметь карточку обязательного медицинского государственного страхования, которая действует на всей территории Республики. Обладателю 'такой карточки государство должно гарантировать оказание определенного объема медицинских услуг в любой точке нашей страны, а не только по месту жительства или работы.
Оказавшийся в турпоездке на Валааме житель г. Краснодара получит медицинскую помощь, объем которой будет ограничен только объемом единой государственной (федеральной) программы и техническими возможностями местной городской больницы.
Больница потом на основании карточки обязательного медицинского государственного страхования заболевшего гостя предъявит счет для оплаты оказанных услуг «своему» отделению фонда обязательного медицинского страхования, а тот в свою очередь может получить соответствующее покрытие уже из резервов российского фонда. В этом несомненный плюс обязательного медицинского государственного страхования.
Указанные правоотношения урегулированы нормами публичного права, поэтому полномочия их участииков вытекают из нормативных актов и заключения каких-либо договоров не требуют. Например, уплата единого социального налога регламентирована главой 24 Налогового кодекса РФ (в ред. Федерального закона от 31 декабря 2001 г. N 198-ФЗ).
В роли страхователя выступает работодатель или местный орган власти, в роли страховщика — ФОМС, а в роли застрахованных — работники конкретных организаций или жители конкретных территорий.
«Страхователь» — субъект отношений обязательно- го медицинского государственного страхования, стра-хующий свою ответственность.
«Страховщик» — субъект отношений обязательного медицинского государственного страхования, стра-хующий чужую ответственность.
«Застрахованный» — субъект отношений обязательного медицинского государственного страхования, в пользу которого произведено страхование.
Система обязательного государственного медицинского страхования должна обеспечивать гражданам получение медицинских услуг, как в случае болезни, так и в случае травмы либо иного повреждения здоровья.
Если заболевание или травма получены при исполнении трудовой функции, то на передний план выступает обязательное социальное страхование, которое призвано компенсировать потери работника в заработке, обусловленные утратой или прекращением его трудоспособности и/или работоспособности. Такая компенсация выплачивается в виде пособия по листку нетрудоспособности. В этом случае социальное страхование дополняет медицинское, их сферы соприкасаются, но не пересекаются.
Несколько сложнее обстоит дело с обязательным страхованием от несчастных случаев, которое работодатель обеспечивает в силу Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (в ред. Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 118-ФЗ).
При наступлении страхового случая (травмы, ранения, контузии или иного повреждения здоровья, например обморожения) работнику возмещается вред, возникший, в том числе, и в той сфере, которую можно назвать медицинской. Например, пострадавшему компенсируются расходы, понесенные им на приобретение лекарств, лечебного питания и т.д. Однако и тут сферы страхования не конкурируют, т.е. не исключают, а дополняют друг друга.
Федеральное государство гарантирует гражданам лишь получение некоторого минимума медицинских услуг. При страховании от несчастных случаев этот относительный минимум несколько увеличен, причем за счет средств работодателя, для чего законом на него возложены соответствующие обязанности. На неработающих граждан, изложенное, по попятным причинам, не распространяется.
При медицинском страховании деньги, в конечном счете, поступают лечебному учреждению, а при социальном страховании, в том числе от несчастных случаев, — самому застрахованному. В качестве одного из немногочисленных исключений, пожалуй, можно привести в пример приобретение путевок в санатории и дома отдыха за счет средств фонда социального страхования.
«Живых» денег на эти цели застрахованные не видят. Фонд напрямую приобретает такие путевки в оздоровительных учреждениях соответствующего профиля и предоставляет их страхователям, после чего их распределяет между работниками специальная комиссия, а если назвать вещи своими именами, то работодатель.
3. Негосударственное медицинское страхование
Второй блок системы медицинского страхования — негосударственное страхование. Он состоит из обязательного медицинского (негосударственного) страхования и добровольного. В обоих случаях негосударственное страхование реализуется путем заключения страхователем договоров со страховыми медицинскими организациями.
С добровольным медицинским страхованием все более-менее понятно. Есть деньги и желание — ищи страховщика и заключай договор на любых выгодных условиях. С обязательным страхованием вопрос сложнее. В соответствии со ст. 9 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29 мая 2002 г.) страхователь обязан заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской opганизацией, вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования, предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
Очевидно, что в данном случае из сферы публичного права обязательное негосударственное медицинское страхование перекочевало в сферу частного права. На это прямо указывает ссылка на необходимость заключения соответствующего договора и на то, что права и обязанности участников будут определяться его условиями. Кроме того, взносы на эту форму страхования уже не относятся к налогам.
Ни сам ФОМС, ни его подразделения на местах не являются страховыми медицинскими организациями. Вне всяких сомнений, тут речь идет о страховых компаниях. Таким образом, государство в лице своих органов вообще может не присутствовать в правоотношениях обязательного медицинского страхования, например, если частная компания заключит со страховщиком соответствующий до- говор. Тем не менее, это все еще страхование в пользу третьих лиц (контингента, подлежащего страхованию, как они изящно поименованы в цитируемой статье).
Возможно, что под контингентом подразумеваются, как и в случае с государственным медицинским страхованием, работники конкретных предприятий и неработающие жители конкретных территорий. Однако закона об обязательном медицинском страховании не существует. Поэтому это предположение таковым и останется.
Опыт подсказывает, что работодателям уж точно от обязательного страхования не отвертеться. Так что российским промышленникам и предпринимателям есть смысл уже сейчас подключиться к решению этого вопроса, не дожидаясь, когда раскачается правительство. В связи с этим — еще два предложения будущим разработчикам законопроекта.
«Страховой договор» — соглашение страховщика и страхователя по вопросу обязательного медицинского (негосударственного) страхования граждан от заболеваний, травм или иных повреждений здоровья при условии, что они получены застрахованным не в процесс е исполнения своих трудовых функций.
К слову, заболевание — это такое повреждение здоровья, которое вызвано относительно длительным или неоднократным воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье пострадавшего.
В отличие от заболевания, травма представляет собой результат однократного и, как правило, кратковременного воздействия неблагоприятного фактора на органиэм человека.
«Страховой случай» — предусмотренный законом или договором юридический факт, порождающий обязанность управомоченных субъектов осуществить страховое обеспечение пострадавшего и/или заболевшего.
4. Демаркация границ
Смысл вводить обязательное медицинское (негосударственное) страхование есть только в том случае, если оплачиваемый им объем медицинских услуг будет шире того минимума, который предоставлен нам государственным страхованием.
Однако даже попыток подобного сравнения пока не предпринимается. Если же расширение такого объема услуг не предусматривается, то логичным будет предположение о готовящейся замене обязательного государственного на обязательное негосударственное страхование.
Правда, вопрос совмещения двух видов страхования может быть решен не только путем расширения «зоны обслуживания» одного из них, но и за счет уменьшения «государственного сектора». В любом случае это повлечет за собой снижение существующего ныне уровня государственных гарантий. Государство еще раз отступит с занимаемых им позиций.
Нелишне напомнить, что, к примеру, государственные организации должны будут получать и тратить бюджетные средства на оба вида обязательного страхования. Если эти финансовые ресурсы пойдут на оплату одного и того же объема медицинских услуг, то как минимум это бессмысленная трата денег.
Распределение объемов оказания медицинских услуг между различными блоками страхования должно осуществляться на основании специальных государственных программ. К примеру,
I. Программа обязательного медицинского государственного страхования может предусматривать возможность удаления заболевшего зуба.
II. Программа обязательного медицинского негосударственного страхования может предоставлять возможность, как его удаления, так и лечения.
III. Программа же добровольного медицинского страхования может создать возможность для лечения, удаления и протезирования. Однако о подготовке таких программ что-то не слышно.
Пока же складывающаяся ситуация наводит на мысль о том, что изменения пытаются ввести с единственной целью — избавить ФОМС РФ и его органы на местах от головной боли, связанной со сложным процессом перераспределения поступивших взносов между лечебными учреждениями страны в соответствии с объемом оказанных ими медицинских услуг. Есть все основания предполагать, что подобная реформа вновь будет проведена за счет интересов граждан.
5. Борьба за бюджет
Обязательное медицинское негосударственное страхование не позволяет, например, государственному служащему одновременно иметь несколько полисов этой системы, так как ресурсы бюджета весьма ограничены. Вот и получается, что сфера оказания услуг в системе обязательного медицинского негосударственного страхования для работающих в Москве граждан будет ограничена пределами Московской области. В Калужской и других областях этот «абонент» будет «временно недоступен».
Помимо данного аспекта можно говорить и о нарушении принципа равенства, так как преимущества в обязательном страховании получат только жители Московской области, да и то не все, а только те, которые работают в Москве.
В анализируемом распоряжении прямо не сказано, полисы какого вида страхования МОФОМС считает недействующими с 1 июля 2003 г. Вряд ли имеется в виду обязательное государственное страхование. Ведь полисы обязательного негосударственного страхования выдаются гражданину страховой компанией на условиях, определенных соответствующим договором.
Спрашивается, при чем тут МОФОМС? Почему он считает себя вправе указывать субъекту договора на то, что ему нужно возвратить «старый» полис в страховую медицинскую организацию, когда это сделать и на каких условиях?
Или же договор обязательного медицинского негосударственного страхования многосторонний и МОФОМС является его участником? Тогда зачем в распоряжении приведены ссылки на Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и на постановления правительств Москвы и Московской области, а про договор (в том числе многосторонний) нет ни слова?
Такие огрехи юридической техники породили множество противоречивых слухов среди работающих в Москве жителей Московской области, испугавшихся, что с 1 июля 2003 г. их «отключат» от системы обязательного медицинского государственного страхования.
Хочется выразить надежду, что их опасения напрасны. В распоряжении МОФОМС от 2 апреля 2003 г. N 2 речь все же идет о полисах обязательного медицинского негосударственного страхования. Просто в отсутствие закона о таком виде страхования все бюджетные организации и большинство коммерческих структур подобные договоры не заключали, и работники таких полисов на руках не имели.
Поэтому, услышав про недействительность полисов обязательного медицинского страхования, все решили, что «отменяются» карточки системы обязательного медицинского государственного страхования.
Это не так, и после принятия закона об обязательном медицинском негосударственном страховании на руках у работающих граждан должны будут находится, как минимум, два полиса — один обязательного государственного и второй — обязательного негосударственного страхования.
В целом же, с учетом такой формы, как добровольное медицинское страхование, количество полисов, находящихся на руках у одного застрахованного лица, каким-либо пределом не ограничено.
Оценивая ситуацию в целом, можно предположить, что она порождена борьбой за «московские» деньги. В соответствии с распоряжением МОФОМС от 23 января 2003 г. N 4 в Московской области стали выдавать полисы обязательного негосударственного страхования и тем жителям, которые работали в Москве. Территориально-производственный принцип оказался нарушенным.
В результате распоряжение от 23 января 2003 г. N 4 отменено, выданные на его основании полисы признаны недействительными. Обязательное медицинское негосударственное страхование работающих в Москве «областников» будут производить их столичные работодатели. Хорошо бы без нарушения закона.
Источник
Обязательное медицинское страхование: от понятийного аппарата к правовой регламентации / Панкратов В. // Российская юстиция, 2003, № 10. С. 25-27.
