Илья Дейкун перевел статью Алекса Бродбента, декана гуманитарного факультета, профессора философии Йоханнесбургского университета. Алекс является автором многих работ по философии медицины и философии эпидемиологии, а также соредактором готовящегося тома по философии общественного здравоохранения.

Эта статья призвана помочь рационально осмыслить нынешнюю вспышку COVID-19, в частности путем уточнения концептуальных вопросов и проведения анализа затрат и выгод. Это потребует фактического резюме, которое и предоставляется ниже. Однако данная статья не должна рассматриваться как авторитетное руководство по любому фактическому вопросу, касающемуся COVID-19 или любого другого заболевания, а также по любому медицинскому или другому техническому или профессиональному вопросу. Автор не имеет официальной медицинской или эпидемиологической подготовки.

Справочная информация

Коронавирусы распространены повсеместно (мы находим их везде, где бы мы ни искали) и вызывают 5-10% респираторных инфекций во всем мире, поднимаясь примерно до одной трети во время эпидемий. Специального лечения коронавирусов, помимо поддерживающей терапии, не существует. Как показывают цифры, эти инфекции, как правило, не представляют угрозы для жизни. У всех нас они были. Это одна из нескольких вирусных инфекций, помимо собственно гриппа, которые часто неточно называют «гриппом». Однако некоторые штаммы более опасны, такие как тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, также происходящий из Китая) и ближневосточный респираторный синдром (БВРС), и могут привести к пневмонии и способствовать серьезным легочным заболеваниям. (1,2)

В декабре 2019 года вспышка пневмонии в Ухане, городе с населением 11 млн человек в провинции Хубэй в Китае, привело к обнаружению нового коронавируса, который Всемирная Организация Здравоохранения обозначила как COVID-19 в феврале 2020 года. Первые зараженные посещали рынок, где продавалось мясо животных и рыба, два ближайших родственника COVID-19 обнаружены у летучих мышей, что предполагает зоонозное происхождение (общее для многих коронавирусов и, в конечном счете, для большинства известных нам инфекционных заболеваний, которые в основном передаются от сельскохозяйственных и домашних животных). Однако эпидемия распространилась, показав, что возможна передача инфекции и от человека к человеку.

Ниже приводится краткое изложение последнего доклада ВОЗ по данной ситуации.

Число новых случаев заболевания в Китае невелико и постепенно сокращается; пик эпидемии пришелся на период с конца января по начало февраля. Из приведенной выше таблицы видно, что за пределами Китая за последние 24 часа на момент написания статьи (прим. пер. 9 марта, 2020 г.) было зарегистрировано 14% всех случаев заболевания и целых 29% смертей. Новый отчет вышел, когда я вносил окончательные поправки; вчерашний отчет показал только 71 случай смерти за пределами Китая. Итак, пока я пишу, события развиваются стремительно. Однако вся эта информация, конечно, очень быстро устаревает; к тому времени, когда вы это прочтете, картина может снова сильно измениться. Механизм передачи инфекции в обществе неизвестен, но считается, что это происходит через чихание, кашель, телесный контакт и контакт поверхностями, где вирус, вероятно, сохраняется на протяжении 24-48 часов, причем воздушно-капельная передача также возможна. Клиническое протекание COVID-19 еще недостаточно изучено, и понимание важнейших фактов, таких как частота летальных исходов, требует концептуального осмысления показателей, что является одной из тем, рассматриваемых ниже.

Чем объясняется нынешняя паника и оправдана ли она? Ниже я постараюсь сначала объяснить панику с точки зрения двух факторов, а именно неосведомленности населения и важности различных показателей, эпидемиологическое значение которых не всегда понятно. Во-вторых, я изложу некоторые соображения, которые помогут построить рациональный анализ затрат и выгод планируемых мероприятий в области общественного здравоохранения. Предлагается перечень «точек зрения» для оценки предполагаемого курса действий. Не все из этих соображений приемлемы, но они должны лежать в основе любого рационального обоснования действия или бездействия служб общественного здравоохранения. Наконец, я обозначу то, что является вызовом для многих мероприятий в области общественного здравоохранения применительно к проблеме панической закупки различных товаров.

Объяснение реакции: неосведомленность и ставки

Поскольку все мы рано или поздно умираем, угроза, которую представляет болезнь для человеческой жизни, зависит не только от того, с какой вероятностью больной человек умрет. Она зависит от скорости, с которой болезнь убивает людей, что, в свою очередь, зависит от того, насколько она заразна и как долго живут смертельно больные люди. Скорость — это мера изменения одной величины в единицах другой (7). Скорости необходимы для понимания как рациональных, так и интуитивных реакций на болезнь. Холера могла убить до половины жертв в трущобах XIX века, в то время как туберкулез, по всей вероятности, убивал почти 100%, но холеры боялись больше. Это правильно, потому что она распространяется очень быстро и приводит к смерти в течение нескольких дней, а не лет. Вы скорее умрете от холеры, чем от туберкулеза. Туберкулез — снайпер, холера — пулемет.

Если болезнь распространяется быстро, она может подавить систему здравоохранения. Это произошло в Китае. Если не принимать во внимание скорость заражения и смерти людей, то эти цифры мало что значат. По оценкам Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, 81% выявленных им случаев были легкими (отсутствие пневмонии или легкая степень), 14% —тяжелыми и 5% — критическими (8). Насколько устрашающей является эта картина?

Важно понять, как быстро все произошло. 80 000 человек в одном городе были заражены COVID-19 всего за несколько недель. Эпидемия, вероятно, достигла своего пика в конце января или начале февраля, через 4-6 недель после первого зарегистрированного случая заболевания 31 декабря. Это стало чрезмерным (курсив А.Б.) бременем для местной системы здравоохранения, которая и без того была перегружена.

Если бы это произошло в другом месте, другие системы здравоохранения также были бы перегружены; возможно, даже больше, поскольку ресурсы медицинской помощи стали дефицитными во всем мире. Большая часть тяжелобольных так же умерла бы, и это привело бы к эффекту домино, увеличив смертность, в том числе и среди тех, кого уже обслуживает система здравоохранения.

В том же докладе отмечается, что уровень смертности составляет 2,3%. Недавнее ретроспективное исследование, проведенное в больнице среди 1099 участников, выявило результат в 1,4% (6). Расхождения показывают, что летальность зависит не только от внутренних свойств болезни, но и от способности медицинских служб обеспечить надлежащий уход. Чем быстрее болезнь забирает жизни, тем большее давление она оказывает на системы здравоохранения, и тем больше жизней могут быть под угрозой. Это отчасти объясняет нынешний уровень озабоченности.

Иногда предпринимаются попытки провести сравнение с сезонным гриппом. Их следует толковать очень осторожно. Сезонный грипп заражает 1 миллиард человек и убивает 9,3 млн. (5). Почему же тогда люди так беспокоятся о COVID-19? Ответ кроется в скорости, с которой COVID-19 захватил власть в Ухане и вывел из строя систему здравоохранения. В то время как уровень смертности от сезонного гриппа составляет менее 1%, уровень смертности от пандемии испанского гриппа в 1918-20 годах находился в районе 2-3%, и это также область оценок для COVID-19 на нынешнем этапе. Если бы обстоятельства в Ухане были воспроизведены в других местах, COVID-19 получил широкое распространение, и 2-3% случаев летальности были экстраполированы, приобретая столь же глобальное значение, что и испанский грипп, убивший больше людей, чем Великая война, которая ему предшествовала и создала для него условия. Это объясняет беспокойство.

Обоснование реакции: анализ затрат и выгод

За кулисами правительствам необходимо будет провести анализ затрат и выгод, связанных с мерами в области общественного здравоохранения. Недельный глобальный комендантский час может предотвратить распространение, но также повлечет за собой значительные экономические издержки. Как должны быть сбалансированы траты и выгоды? Вот семь аспектов, которые нужно учесть:

• Эффективность. Это кажется самоочевидным, но эффективность принимаемых мер должна быть установлена. Одно исследование предполагает, что карантин круизного судна привел к гораздо большему количеству случаев заражения, чем если бы судну было разрешено причалить (9). Если бы 3 февраля судно пришвартовалось, то 79 инфицированных лиц (из 3700 человек, находившихся на борту) сошли бы на берег. Вместо этого корабль был помещен в карантин, и к моменту окончательной высадки 20 февраля 619 человек были заражены, несмотря на строгое соблюдение карантина на борту. Уровень заражения на корабле был в четыре раза выше, чем в Ухане, в самом эпицентре. Эффективные меры здравоохранения иногда могут быть контр-интуитивными, и необходимо проконсультироваться с соответствующими экспертами — эпидемиологами инфекционных заболеваний.

• Быстрота реакции. Поскольку скорость заражения очень важна, как объяснялось выше, меры, принимаемые раньше, будут более эффективными. Если COVID-19 заразит 1 миллиард человек (как сезонный грипп) в течение 3 месяцев вместо 12, как грипп, эффект будет значительно более разрушительным. Это необходимо учитывать при оценке пользы любой эффективной меры защиты здоровья населения. Если школы должны быть закрыты, то лучше раньше, чем позже; и период закрытия, таким образом, будет короче. Я не выступаю за закрытие школ, но лишь указываю на то, когда это является фактором, а также является ли вообще.

• Экономическое воздействие на благосостояние людей, включая здоровье. Ограничения на поездки и торговлю оказывают влияние на экономику. Любое вмешательство, которое повышает благосостояние человека, предотвращая COVID-19, но наносит ему экономический ущерб, должно оцениваться в свете обоих (курсив А.Б.) аспектов благосостояния. Особенно важно понимать, что экономический спад оказывает прямое воздействие на здоровье (а не только на благосостояние в более общем смысле). Богатство является определяющим фактором здоровья, и глобальный экономический спад будет иметь свой собственный показатель смертности, который необходимо учитывать.

В этом контексте финансирование мер общественного здравоохранения также имеет важное значение. В то время как многие люди будут претерпевать лишения в результате сокращения рабочего дня и ограничений на торговлю, работники физического труда всех видов оказываются в наихудшем положении, поскольку они не могут работать дома. Анализ затрат и выгод должен учитывать это, особенно принимая во внимание различные местные риски, возможно, разграничивая городские и сельские условия.

• Положительные стороны экономического спада. Экономический спад может иметь положительные последствия как для благосостояния людей, так и для смежных областей.

Например, ограничения, налагаемые на незаконные рынки продукции из диких животных в Китае, могут привести к сокращению браконьерства в Африке. Это приводит к социальному благу, сокращая проникновение организованной преступности в уязвимые сообщества и коррумпированность государственных органов.

Такой эффект также принес бы пользу окружающей среде. Независимо от того, цените ли вы экологические блага сами по себе (за их красоту, внутреннюю ценность, что угодно) или за их настоящий или будущий вклад в благосостояние человека (то есть не только из соображений «стабильности» или довольства ваших внуков), экономический спад в этом отношении является хорошей новостью: сокращение выбросов углерода, уменьшение количества отходов и т. д.

Могут ли социальные или экологические выгоды компенсироваться экономическими издержками, связанными с мерами в области общественного здравоохранения? Там, где они касаются человеческого благосостояния, кажется разумным подумать, что да. Запрет на заграничные поездки может ударить по туризму и нанести ущерб местной экономике, но, если это препятствует истреблению носорогов, возможно, это послужит небольшой компенсацией.

Сложнее дело обстоит там, где выгода не касается человека: можем ли мы также указать на снижение угрозы вымирания носорогов, в рамках упомянутой компенсации? Если вы считаете, что окружающая среда обладает собственной внутренней ценностью, то вы должны, я думаю, рассудить, что не относящиеся к человеку выгоды для окружающей среды перевешивают экономический ущерб, который наносят ограничительные меры по защите общественного здоровья. Вы должны придавать меньше значения человеческим страданиям, вызванным разрушением экономики, чем страданиям, вызванным COVID-19.

В ином случае, вы можете подумать, что ценность живописного озера или могучего медведя заключается только в его полезности для нас, нынешних или будущих поколений. И все–таки вы должны сделать какой-то выбор при анализе степени экономического спада, который вы готовы рассматривать как следствие мер по борьбе с COVID-19. Это один из тех неудобных случаев, когда мы вынуждены признать большую весомость человеческих благ по отношению к нечеловеческим, или вовсе отвергать последние.

• Выявление проигравших и победителей, сопоставление их прав. Пожилые люди и люди с легочными заболеваниями подвергаются большему риску развития серьезных заболеваний, связанных с инфекцией COVID-19. Защита этих групп должна быть сопоставлена с благом всего общества. Закрытие школ, например, несомненно снизит масштабы заражения; но это может нанести вред образованию детей, на которое они имеют существенное право, посредством которого несут возможное благо для своих бабушек и дедушек. Такие компромиссы обычно считаются допустимыми, как в налогообложении в случаях оплаты государственной услуги, но только в определенных рамках. Я не комментирую здесь какие-то конкретные меры; закрытие школ — это всего лишь пример, который на самом деле может принести значительную пользу детям. Я просто пытаюсь структурировать анализ затрат и выгод, указывая на то, что те, кто больше всего претерпевает вследствие этих мер, не всегда могут быть теми, кто больше всего выигрывает, и их соответствующие права и интересы должны быть взвешены.

• Количественная оценка жизни. Какими бы деликатными они не были, службы общественного здравоохранения должны рассматривать то, насколько больны и стары те, кто умирает. Не потому, что их жизнь по своей сущности имеет меньшее значение, но потому, что у них осталось меньше жизни. Мы можем предположить, что, если бы коронавирус не убил кого-нибудь из них на этой неделе, он умер бы от другой болезни на следующей неделе или даже в тот же день. Такие воображаемые случаи являются предметом изучения философов, размышляющих о причинности, в данном случае они имеют оценочное значение. Жизнь — это величина, а не бинарная переменная, и болезнь уменьшает ее количество, как для отдельных людей, так и для целых популяций. Количество этого сокращения меньше для людей, которые умрут раньше, другими словами, больных и пожилых. Если цена болезни для населения — это количество жизни, которое эта болезнь забирает, то она может быть измерена только во времени, потому что вся жизнь — это количество времени.

У некоторых из нас осталось больше жизни, чем у других. Таким образом, стоимость COVID-19 для здоровья населения зависит не только от того, сколько людей он убивает, но и от того, кого он убивает. Это, конечно, не единственный фактор при оценке стоимости болезни или пользы от мер общественного здравоохранения, но, учитывая, что жизнь дается в ограниченном количестве, количественный эффект должен быть принят во внимание при оценке пользы, предлагаемой мерами защиты от вируса, на стоимость болезни.

• Соображения эгалитарности. Профилактические меры могут приносить людям пользу и вред по-разному, при этом те, кто менее благополучен, страдают сильнее. Хотя это верно для других заболеваний, но можно предположить, что COVID-19 не будет сильно от их отличаться. Там, где города богаче сельских районов, меры общественного здравоохранения пойдут на пользу городу, поскольку риск заражения в городах выше. Офисные работники и фабричные рабочие могут иметь разный риск заражения, но ограничение на поездки повлияет на фабричных рабочих меньше, потому что многие офисные работники могут работать из дома, в то время для большинства фабричных рабочих это невозможно. Богатые, как правило, лучше справляются с трудными временами: у них есть доступ к сбережениям, кредитам или сетям поддержки.

Мы можем стремиться к тому, чтобы блага распределялись справедливо, и эта форма эгалитаризма очень привлекательна в том, что касается общественного здравоохранения. Однако если кто-то считает, что неравенство ошибочно само по себе, то он должен обосновать это мнение посредством анализа затрат и выгод. Если какая-либо мера, увеличивающая неравенство, в этом свете оценивается отрицательно, то необходимо взвесить положение неравенства, вызванное мерой, и ее эффективность. Мне кажется, что такие соображения в высшей степени противоречат интуиции. Я не могу представить себе ситуацию, в которой мы предпочли бы меру, которая приводит к большему числу смертей независимо от того, является ли умирающая группа более или менее репрезентативной по отношению к общей массе населения. Однако те, кто считает неравенство в корне неправильным, должны учитывать тот факт, что COVID-19 может быть более социально справедливым, чем глобальная экономика.

Подводя итог, я предложил семь «точек зрения», исходя из которых можно оценить предполагаемую меру общественного здравоохранения, чтобы прийти к рациональному решению.:

1. Эффективность

2. Быстрота реакции

3. Экономическое воздействие на благосостояние людей, включая здоровье

4. Положительные стороны экономического спада

5. Выявление проигравших и победителей, взвешивание их прав

6. Количественная оценка жизни

7. Соображения эгалитарности

Эти положения сформулированы в философском контексте, и некоторые из них могут вызвать возмущение, если их открыто использовать в политическом контексте. Однако за кулисами эти факторы должны помогать выстраивать рациональное решение о незамедлительных действиях в условиях неопределенности. Философия эпидемиологии относится к человеческому здоровью так же, как философия биологии к человеческому происхождению: просвещает, но не всегда нам по душе.

Дальнейшие соображения: паническая закупка и парадокс предотвращения

Маски, латексные перчатки и другие полезные предметы покупают обеспокоенные люди и учреждения. Это ведет к глобальной нехватке медикаментов, необходимых для других медицинских целей. Многие меры общественного здравоохранения требуют индивидуального сотрудничества, и многие из них имеют одну общую черту, которая препятствует их полноценному осуществлению: средний человек может потерять больше от сотрудничества, чем приобрести…

Джеффри Роуз назвал это парадоксом предотвращения: «превентивная мера, которая приносит большую пользу обществу, мало что дает каждому участвующему в ней индивиду».(10) В 1940-х годах 600 детей нуждались в вакцинации против дифтерии, чтобы спасти одну жизнь. Это того стоило, дифтерия была искоренена, но мотивация людей для прохождения вакцинации была (и остается) проблемой.

Аналогичная проблема относится и к паническим закупкам, только в обратном порядке. Воздержание от покупки расходных материалов мало что дает вам как индивидууму; на самом деле, это может даже принести вам ущерб, особенно если другие не последуют вашему примеру. Но глобальные выгоды огромны.

Мы ежедневно ставим себя, и особенно наших детей, перед лицом масс. Трудно осуждать такое поведение: люди пытались представить себе жизнь иначе, но ни один из них не преуспел. Тем не менее, общественное здравоохранение, как демократические процессы и война, иногда требует некоторого ослабления этого позиционирования. Наше сообщение не должно просто касаться того, что маски не работают; это не заслуживает доверия, особенно когда средства массовой информации изображают столь многих врачей, носящими маски. Но оно не должно быть и морализирующим: все мы постоянно ведем себя эгоистично. Оно должно непосредственно апеллировать к чувству общественного блага, к «духу военного времени» или чему-то в этом роде. Пропагандистские машины способны поощрять сострадание и сотрудничество, точно так же, как они могут поощрять конкуренцию. Возможно, культивирование сотрудничества и сострадания, в настоящее время не очень заметного, было бы положительным следствием вспышки COVID-19.

Ссылки:

1. World Health Organisation. WHO Coronavirus. WHO website. https://www.who.int/health-topics/coronavirus. Published 2020. Accessed March 8, 2020.

2. UpToDate. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). UpToDate.com. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19. Published 2020.

3. Broadbent A. Philosophy of Medicine. New York: Oxford University Press; 2019. https://global.oup.com/academic/product/philosophy-of-medicine-9780190612139. (p.4)

4. World Health Organisation. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Situation Report — 49.; 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200309-sitrep-49-covid-19.pdf?sfvrsn=70dabe61_2.

5. Lockerd Maragakis L. Coronavirus Disease 2019 vs. the Flu. Johns Hopkins Medicine. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/coronavirus/coronavirus-disease-2019-vs-the-flu. Published 2020. Accessed March 10, 2020.

6. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020:1-13. doi:10.1056/NEJMoa2002032

7. Morabia A. History of Epidemiologic Methods and Concepts. Basel: Birkhauser Verlag; 2004. (p.9, p.17)

8. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. February 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648

9. Rocklöv J, Sjödin H, Wilder-Smith A. COVID-19 outbreak on the Diamond Princess cruise ship: estimating the epidemic potential and effectiveness of public health countermeasures. J Travel Med. February 2020. doi:10.1093/jtm/taaa030

10. Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992. (p.12)